2181LEVEL UP リウマチ診療のための関節エコー活用ガイド

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DCEFBA関節リウマチ診療の基礎知識1A．超音波を取り入れた関節リウマチ診療の基礎知識Ga疾患概要・臨床症状　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）は日常診療で遭遇することが多い関節疾患の1つであり，通常は慢性多発性関節炎を呈する．RAの臨床的特徴は1987年米国リウマチ学会（American College of Rheumatology：ACR）のRA分類基準（旧基準）の項目によく示されている．すなわち，朝のこわばり，3関節以上の関節炎，手指関節炎，対称性関節炎，リウマトイド因子（rheu­matoid factor：RF）陽性，手指関節X線上の関節近傍の骨粗鬆症や骨びらんなどである．RAはその名称にあるように，炎症の首座は滑膜関節であるが，血管炎に起因する関節外症状を伴うリウマトイド血管炎（rheumatoid vasculitis）を呈する亜型もある．RAにおけるRFの陽性率は高いが必ずしも特異的ではなく，最近はRFと比較して同等の感度で，かつ，特異度が高い抗シトルリン化蛋白 /ペプチド抗体（anti-cyclic citrullinated protein/peptide antibody：抗CCP抗体またはACPA）が診断において重要視されている．RFやACPAなどの自己抗体はRA発症の10年以上前から陽性であり，発症直前には急速に陽性率および抗体価上昇が観察される1）．自己抗体陰性RAは陽性RAと発症機序が異なる可能性があり，実際，治療への反応性，疾患の進行も異なる．一般的に進行性のRAは自己抗体陽性である．b疫学・病因・分類　有病率は1%前後，男女比は1：3～5で，働き盛りの30～50歳代の女性に多い．自己抗体陽性RAでは図1のような発症経過が想定されている2， 3）．すなわち，遺伝要因をもつ健常者が，喫煙や歯周病などの環境要因に曝露されると，関節外で自己抗体産生が起こる．ただしこの時期には臨床および画像上ともに滑膜炎は存在しない．進行するにつれ画像上滑膜炎が出現，そして臨床的関節炎を認めるようになり，ついに RAと分類（診断）される．　RAの遺伝要因の解析においてもゲノムワイド関連解析（genome wide association study：GWAS）が進んでいるが，HLA-DR遺伝子の関与が最大で，10〜30％が説明可能とされる4， 5）．欧米人ではHLA-DRB1*0401，*0404，*0101などのアリル，アジア人では*0405，*0901などのアリルであり，人種差が存在する．HLA-DRβ鎖において抗原と結合する超可変領域の第70〜74アミノ酸残基が共通の配列を有しており，共通エピトープ（shared epitope：SE）とよばれる．SEは病因自己抗原提示に関係する可能性があるとして，SE仮説が提唱されている．HLA以外では，蛋白シトルリン化にかかわるPADI4（peptidyl arginine deiminase 4），T細胞やB細胞受容体シグナルを制御するPTPN22（protein tyrosine phosphatase non-re­ceptor type 22），FCRL3（Fc receptor-like 3），BLK（B-lymphoid tyrosine kinase），T細胞抑制や刺激にかかわるcytotoxic T-lymphocyte anti­gen 4（CTLA4），シグナル伝達やT細胞分化にかかわるSTAT4（signal transducer and activa­tor of transcription 4），Th17細胞表面に高発現しているケモカイン受容体CCR6（C-C chemokine receptor 6）の遺伝子などが報告されている4， 5）．しかしながら，SEはACPA陰性RAでは関与し関節リウマチ診療の基礎知識