12Part.1 医師にとってのカルテ記載を理解しよう われわれ医療者が日常的に使っている「カルテ」という言葉がどこからきて，何を示すのか，考えたことはありますか？ カルテの意味を正確に知らなくても，日々の臨床で困ることはありませんが，カルテの役割や重要性を認識することは大切です．それを意識するとしないとでは，カルテ記載の仕方が変わってくるからです．ここでは，その前段階として，カルテという言葉が一般的に指し示すものや，似たような言葉について取り上げ，その定義や由来，歴史についてふれたいと思います． 「カルテ」を明確に定義したものはありませんが，狭義には「診療録」のことを指します．診療録とは，医師法第 24 条で定められているように，医師が診療したときに遅滞なく記載すべきものであり，記載すべき事項としては，医師法施行規則第 23 条において，「①診療を受けた者の住所，氏名，性別及び年齢，②病名及び主要症状，③治療方法（処方及び処置），④診療の年月日」があげられています（表 1）．要するに，医師が患者を診療したときに記載する診察内容や治療，経過などの記録が診療録（狭義のカルテ）です． 「カルテ」に似た言葉ですが，「診療情報」「診療記録」についても，2003 年に厚生労働省が策定した「診療情報の提供等に関する指針」の中で定義されています（表 2）1）．診療録よりも診療記録のほうが幅広い概念であり，検査結果や看護記録，入院診療計画書などを含みます．この診療記録が，広義のカルテに該当すると考えられます．さらに，インシデントレポートなど医療機関で作成する書類すべてを指して「医療文書」という言葉も使用されます．したがって，これらの言葉は図 1 のような関係になります． 医療に関する記録のルーツは，古代エジプトにまでさかのぼります．紀元前 16 〜17 世紀ごろに記録されたと考えられ，当時，紙の代わりに使用されていたパピルスには，検査や診断，治療方法に関する情報が記載されています．驚くべきことに，そのカルテとはカルテの歴史カルテとは何か？ 診療録，診療記録，医療文書とは？
元のページ ../index.html#2